Diagnóstico y toma de decisiones clínicas

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Evaluación 1ria. 1.0

Que significa evaluación primaria? Un término que ha sido muy manoseado por muchos y que realmente no saben lo que significa ni la gran utilidad que puede tener. La idea es obtener la mayor cantidad de información relevante en nuestro paciente grave o inestable, con el fin de hacerse una idea del diagnóstico diferencial y de las medidas a tomar. Se debe realizar en todos los pacientes, pero en la mayoría de ellos basta con mirarlos y conversar 2 palabras para darse cuenta de que esta normal… pero que pasa con el paciente evidentemente enfermo, o que no te puede aportar historia o que llega comprometido de conciencia? Esto apunta a ese tipo de pacientes, donde se van a sorprender la cantidad de información relevante que podemos obtener.

Evaluación 1ria. 2.0

Si bien la evaluación 1ria es de gran utilidad, necesitamos entender en que situaciones debemos aplicarla como tal!
Como pensamos? Como médico de urgencia, como debemos pensar?
Los seres humanos convivimos con 2 sistemas que nos permiten tomar decisiones todos los días:
a) Sistema 1: con poca información, logramos desarrollar una respuesta automática, sin mayor análisis y rápido. Este sistema habitualmente está en lo correcto, pero es muy fácil equivocarse y nos puede llevar a error.
b) Sistema 2: más lento, requiere mayor información, es menos flexible. Requiere gasto de energía y concentración, con el fin de elaborar una respuesta compleja.
Como conviven ambos sistemas y cual es más importante a la hora de tomar decisiones?
La evaluación 1ria, es una invitación a cambiar a un sistema de pensamiento 2, cuando la probabilidad de error sea alta y además, cuando nuestra equivocación tiene un precio demasiado alto para el paciente.


Toma de decisiones: decisiones, incertidumbre y la urgencia

¿Por qué el médico de urgencia debe ser experto en toma de decisiones y en el manejo de la incertidumbre?
Básicamente, porque somos la especialidad médica que más decisiones tomamos y más concentradas en el tiempo. En un turno de 8 o 12 horas, son miles la decisiones que debemos tomar! Desde que examen pido, cuando inicio antibióticos, cuando involucro al cirujano, a quien llamo, que vamos a almorzar, como le muestro al becado que va por el camino equivocado y muchos etc.
En la escuela de medicina hemos sido formados para llegar al diagnóstico y concentrarnos en que es lo que tiene o no tiene el paciente. Cuando comenzamos nuestra práctica clínica, rápidamente nos damos cuenta de que esta aproximación es ineficiente e impracticable en un servicio de urgencia. Más que con certezas, nos manejamos con probabilidades e incertidumbre. No existe el 100% ni el 0%, no existe el SIEMPRE ni existe el NUNCA. Vamos a tratar pacientes que no tienen la enfermedad que sospechamos y vamos a mandar a la casa a pacientes con enfermedades que no diagnosticamos.
La invitación es a centrarse en el COMO. ¿Cómo llegué o llegó al diagnóstico que finalmente tenía el paciente? Lo importante es el proceso, ya que es la única manera de sacar y entender conceptos generales que sean aplicables al momento de cambiar de paciente que viene por un síntoma similar. El diagnóstico final del paciente, para el que está aprendiendo, debe ser una anécdota. Lo importante es el proceso.
En este contexto, utilizamos la aproximación Bayesiana, donde partimos de una probabilidad previa de que el paciente tenga una enfermedad (gestalt o prevalencia de la enfermedad en caso de no saber). Esta probabilidad previa se modifica al pasar al paciente por un filtro (examen físico, ECG, ex laboratorio, imagen, etc) que tiene un peso específico en modificar esta probabilidad pretest. Aquí nace el concepto de LR o Likelihood ratios. Dependiendo del test aplicado y sus LR, mi probabilidad pretest se modifica y obtengo una probabilidad posttest. El objetivo es que esta probabilidad post test cruce el umbral de tratamiento, con lo que trato la enfermedad o cruce el umbral de diagnóstico, en cuyo caso olvido la enfermedad sospechada y no sigo buscando.
El gran problema de esta aproximación, es la cantidad de tiempo y energía que consume. No podemos enfrentar a todos nuestros pacientes de esta manera! Necesitamos ayuda! y es aquí donde nuestro cerebro acude en nuestro auxilio…

Toma de decisiones: Intuición vs Análisis

La teoría dual de procesamiento es una teoría universal, que sirve como paraguas bajo el que se reúnen distintas teorías sobre como tomamos decisiones. Existen muchas, que se ubican en un espectro, cuyos extremos corresponden a:
– Decisiones se toman basadas en la intuición del que las toma
– Decisiones se toman basadas en el análisis de la información por quien las toma
Desde mi punto de vista, no existe una correcta o una equivocada, ni menos una que explique todo. Me impresiona que todas tienen sus méritos y que se aplican a situaciones distintas. La búsqueda no debe estar enfocada en encontrar la teoría que explique todo, sino más bien en conocer la mayor cantidad de teorías (herramientas) posibles y saber cuándo se aplican y cuando no se aplican. Lograr entender cuando al aplicar una aproximación voy por buen camino y cuando me desvío de lo esperado, dándome la opción de retroceder y buscar un nuevo enfrentamiento.
Nos enfocaremos en las que para mí fueron más novedosas, que son la basadas en la intuición. Muchas veces asumimos que entendemos que significa la intuición y como funciona, pero en realidad no es así.
Hablaremos de la heurística y sesgos, basado en el trabajo de Daniel Kahneman y como tenemos dos sistemas al momento de tomar decisiones. Sistema 1: basado en reconocimiento de patrones, rápido, eficiente, automático, paralelo, pero susceptible a cometer errores por información errónea. Sistema 2: lento, requiere tiempo y mucha energía, analítico, serial, asociativo; menos susceptible a cometer errores, pero no infalible ya que también se alimenta de información entregada por Sistema 1.
Ambos sistemas se comunican e interactúan…

Toma de decisiones: Heurística & Toma de Decisiones Naturalística

Heurística y sesgos se basan en el trabajo de D Kahneman y A Tversky. Describe el uso de dos sistemas que interactúan entre sí para tomar decisiones, pasando de lo intuitivo (sistema 1) a lo analítico (sistema 2) y viceversa. Funcionamos gran parte del tiempo utilizando el sistema 1, que es intuitivo, pero el gran problema de este sistema es que comete mucho errores, ya que es muy susceptible a los sesgos cognitivos.
Gary Klein, se niega a creer que nuestro cerebro sea tan frágil, ya que vemos personas que toman decisiones extraordinarias todos los días. Realizó sus estudios en ambientes reales, estudiando a expertos tomar decisiones. En su modelo de toma decisiones, el experto decide rápidamente si la situación a la que se está enfrentando es familiar o no. Basado en eso, se toma una decisión. Luego viene el proceso de simulación mental de la solución elegida. Si en este simulación, funciona, entonces ejecuto. Si no funciona, entonces hago alguna modificación y simulo nuevamente. Si funciona, ejecuto.
Estos dos enfrentamientos, que a primera vista pueden parecer contrapuestos, en realidad son complementarios!

Toma de decisiones: Práctica reflexiva y errores

Está bien intentar evitar errores. Creo que no es correcto basar un sistema o planificar un sistema para evitar que se cometan errores, porque eso trae consigo otros problemas. Debemos evitar los errores sistemáticos, es decir, cometer una y otra vez los mismos errores.
Una vez que alguien se equivoca, debemos intentar evitar la burla o el enojo contra el que se equivoca. Lo más inteligente que podemos hacer, es intentar entender por qué y donde se equivocó, con el fin de no cometer ese mismo error nosotros. Aprender de nuestros errores es lo mínimo que podemos hacer; aprender de los errores de otros es simplemente brillante y se requiere madurez.
La mejor manera que tenemos de disminuir nuestros errores es:
1.- aprender a identificar cuando es más probable que nos equivoquemos
2.- aprender cuando nuestra equivocación puede tener consecuencias graves (cuando hay mucho en juego)
3.- intentar conscientemente evitar cometer errores en esta situación
Para poder lograr esto, es indispensable lograr realizar una práctica reflexiva de la medicina de urgencia. Estar presente, entender por qué hacemos y que estamos haciendo. En la medida que logremos esto, sabremos cuando vamos bien y cuando necesitamos cambiar o retroceder.

Test diagnósticos, LR y modificación de probabilidades


Compromiso de Conciencia, enfrentamiento en urgencia


Compromiso de conciencia 1.0


Compromiso de conciencia 2.0