Shock y Reanimación

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Reanimación con volume

jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2556129
Revisión y reflexión en torno a este artículo publicado en JAMA sept 2016. Cuales son los predictores clínicos que determinarán si el paciente que tengo al frente, va a responder a volumen endovenoso o no.
Hoy en día, sabemos que mucho volumen endovenoso es perjudicial para los pa-cientes, relacionándose con aumento en la morbilidad e incluso mortalidad. Por otros lado, sabemos que hay pacientes que tienen un intravascular extremadamente disminuido o tienen pérdidas de volumen importantes y que requieren una re-animación agresiva… como sabemos cual es cual, antes de indicar el volumen?
Algunos puntos claves de esta revisión, realizada por Dra. Magda Torres y Dr. Ni-colás Pineda:
– Al indicar volumen endovenoso, lo que buscamos es aumentar la precarga, para conseguir un aumento del stroke volume (volumen latido)
– No sabemos habitualmente cual es el basal de nuestro paciente: tiene un corazón sano o un corazón enfermo… en caso de que sea un corazón enfermo, que tan en-fermo está?
– No sabemos con claridad en que parte de la curva de Frank Starling se encuentra nuestro paciente
– No tenemos una medición directa del stroke volume (volumen latido): todas las mediciones que tenemos disponibles son un estimado indirecto de este parámetro, que es nuestro objetivo al indicar volumen!
– No hay respuesta fácil ni una respuesta única a la pregunta.
– La pregunta es en realidad: cuando dejo de pasar volumen y tengo que pasar a otras medidas, como iniciar drogas vasoactivas.
– La única manera de contestarse la pregunta es: al lado de la cama del paciente, utilizando TODAS las herramientas que tengas disponibles en tu realidad y centro clínico. Debes conocer todas las herramientas disponibles y tener el cuidado de no casarse con ninguna de manera exclusiva, ya que ninguna de estas por sí sola, es un excelente predictor de la respuesta del paciente a volumen.
– Interpretar correctamente este trabajo: ninguna herramienta no sirve, en paciente que pese a una reanimación inicial con volumen, que persisten con inestabilidad hemodinámica, algunas herramientas sirven al momento de tomar la decisión de seguir o no con volumen y otras, en realidad, no sirven tanto!
– Hagan la especialidad en medicina de urgencia, para que puedan reflexionar, dis-cutir y acompañar a especialistas que han reanimado muchos pacientes, de manera consciente y midiendo los resultados de sus intervenciones al lado de la cama del paciente.
Esperamos que les sea de utilidad, nos vemos!

Shock indiferenciado, enfrentamiento del Médico de Urgencia

El Dr. Pedro Verdugo, ex-residente MUE, ya especialista, comparte con todos no-sotros el resultado de varias semanas de reflexión en relación al shock indiferen-ciado, motivado por la mejor motivación que puede existir para el aprendizaje: un caso clínico que le tocó manejar junto a su equipo de staff.
El shock es un tema amplio, siempre complejo y desafiante, donde las acciones que tomemos o dejamos de hacer tienen mucha importancia. Es una patología tiempo dependiente, por lo que nos debemos adelantar a la evolución del paciente. Esto suena fácil, en algunos casos lo es… pero creo que en la mayoría de los pacientes no es tan fácil.
El “shock diferenciado” se refiere a cuando sabemos o creemos saber la causa, tomamos acciones y el paciente comienza a responder según lo esperado. Por ejemplo, un paciente que ingresa en shock evidente, después de haber sido apu-ñalado en el tórax, es un shock diferenciado, ya que es asociado a trauma y hay algunos diagnósticos específicos que debo ir a buscar: taponamiento, neumotórax, hemorrágico.
El shock indiferenciado, es cuando me enfrento a un paciente en shock, hago mi evaluación 1ria, que hoy en día debe incluir ultrasonido, y aún así no se bien por donde va la causa del shock! Ejemplo, hombre 75 años, cardiopatía coronaria co-nocida, EPOC y tuvo una neoplasia de colon que se trató, que ingresa por disnea y dolor en región toracoabdominal. Al ingreso, paciente mal perfundido, taquicardia, hipotenso desaturando. US muestra contractibilidad VI moderada, VD/VI 0.8, sin derrame pericárdico, VCI 2 cms, no colapsa, pulmones sin síndrome intersticial. Como seguimos? Que hacemos?

Sepsis, Rivers estaba equivocado?

En los últimos 12 meses han salido al menos 2 trabajos clínicos, randomizados, multicéntricos, que al leer las conclusiones, queda la idea de que el protocolo de reanimación en base a fluidos, vasoactivos y transfusiones ideado por el Dr. Rivers, no disminuye la mortalidad en el manejo del paciente con sepsis severa y shock séptico…Como interpretamos estos resultados? Como respondemos a los que nos vengan a sugerir que no perdamos tiempos en establecer protocolos ni estandarizar manejos, por que en realidad no tiene sentido y los pacientes mueren igual? Como respondemos a los que se sonríen y nos dicen que siempre supieron que esta “moda” de Rivers estaba equivocada y que por eso ellos nunca la siguieron ni trataron a sus pacientes con esta filosofía? Estos trabajos los avalan?Es necesario que creemos conciencia con respecto a la sepsis. Parece que se nos olvida que la mortalidad es alrededor de un 30% intrahospitalaria!!! más alta que stroke, infarto, neumonía, etc.Tengan cuidado al momento de leer o que les vengan a enseñar que la reanimación en la sepsis en realidad no sirve, por que en ningún caso es así!Estaba Rivers equivocado? Mi opinión es que NO! Puede haberse equivocado en la SvcO2 continua, la necesidad de CVC para todos, pero el concepto detrás de su protocolo, en ningún caso está equivocado: detección precoz, tratamiento agresivo contra metas.Esperemos que les sea de utilidad, por favor, la idea es generar un espacio de discusión en torno a estos temas y escuchar las opiniones formadas del que quiera aportar!!!

Sepsis 3.0, lo bueno, lo malo y lo feo

Tromboliticos en Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Como seleccionar al paciente que tiene un TEP y se beneficia de los trombolíticos? Es cierto que siempre que utilizamos trombolíticos, aumentamos el riesgo de san-grado, pero existe un grupo de pacientes en que los beneficios sobrepasen a los riesgos?
El TEP es un espectro clínico y los pacientes puede llegar desde asintomáticos hasta en paro cardiorespiratorio. Los extremos son más fáciles de reconocer, y, como siempre, los pacientes que están en el medio del espectro son más difíciles de reconocer.
Los TEP masivos se benefician de trombolíticos, NNT:10
Los TEP submasivos, se benefician de trombolíticos, NNT 65, NNH 18.
Nuestro objetivo: identificar al paciente que tiene sobrecarga de ventrículo derecho o isquemia. Más relevancia que los exámenes de laboratorio o de imágenes, tiene la clínica del paciente!
Esperamos que les sea de utilidad!
Un abrazo

Arritmias, enfrentamiento de urgencia

Hace algún tiempo nos pidieron que realizaramos una presentación titulada: “arrit-mias letales”. En nuestro estilo propio, me parece que es justo asumir nuestra res-ponsabilidad y aceptar que la mayoría de las veces no son las arritmias las letales, si no que nuestras intervenciones y decisiones que tomamos con el paciente con arritmias.
Espero que les sea de utilidad, saludos!

Resucitación Hemostática

Debemos cambiar el paradigma! Para la reanimación del paciente politraumatizado en shock hemorrágico, debemos ser tremendamente cuidadosos y conservadores con el aporte de cristaloides o coloides!
Shock hemorrágico en el paciente politraumatizado, no debe tratarse con fisiológico, Ringer o gelatinas! Mientras más de estos productos reciban, peor pronóstico tiene nuestro paciente.
En este contexto, no debe administrarse nada que no aporte a transportar oxigeno o que colabore con la coagulación!
No más reanimación tipo ATLS, donde se recomendaba 2lt de suero fisiológico y solicitar exámenes para evaluar coagulación y ver necesidad de productos sanguí-neos… NO MÁS!!!
Conceptos Claves:
– politraumatizado + shock = hemorrágico (abdomen, tórax, extremidades)
– control anatómico del sangrado es vital!
– no reanimar contra presión arterial, reanimar contra perfusión
– si necesita volumen; aportar fluidos que aporten a la coagulación o a transportar oxígeno
– recuerden calcio y ácido tranexámico
– hosp pequeño, o 1rio o 2ndario: esfuerzos en traslado
– hospital cuidado definitivo: protocolo transfusión masiva, hipotensión permisiva, cirugía control de daño, UCI

Resucitación de Control de Daños

Lejos quedan los tiempos en que estaba bien utilizar suero fisiológico en el paciente politraumatizado en shock! Esto tiene asociado mortalidad! La resucitación o re-animación de control de daño es una ESTRATEGIA, no un protocolo, que busca adelantarse al desastre fisiopatológico que conlleva el politraumatizado e intentar evitar que se generen algunas alteraciones esperables. Ser proactivo, actuar ANTES de. Esto es un cambio de paradigma en la reanimación del politraumatizado, donde estábamos acostumbrados a reanimar contra INR o hematocrito, llegando indefectiblemente tarde a solucionar el problema de nuestro paciente.
El control anatómico del sangrado, la buena relación con nuestro equipo de cirugía, la hipotensión permisiva y la resucitación hemostática, son conceptos que debemos manejar y saber aplicar al paciente correcto.
Esperamos que les sirva y les guste este nuevo video MUE!
Un abrazo

Hemorragia digestiva, enfrentamiento en urgencia 1.0

La hemorragia digestiva alta es indiferenciada por partida doble: muchas veces el paciente se presenta como shock o síncope sin signos de sangrado y además, aunque tenga signos de sangrado, no sabemos cual es la causa del sangrado hasta que tenemos la endoscopía en la mano. Como hacemos el diagnóstico? En que podemos confiar?
Esperamos darles algunas herramientas en este 1er video sobre HDA.
Un abrazo

Hemorragia digestiva alta 2.0

La hemorragia digestiva alta es un sindrome, con diferentes causas posibles. Algu-nas sangra más, otras menos, algunas tienen mayor riesgo de volver a sangrar y otras menor riesgo. El paciente con HDA, en un minuto puede estar tranquilo, con-versando y al minuto siguiente, hipotenso, comprometido de conciencia y shockeado.
Como médicos de urgencia, tenemos que asumir este escenario y tener la claridad y tranquilidad para poder manejarlos. El anticiparse a la evolución, va a hacer que disminuya la angustia y el caos en caso de que se presente el escenario negro.
Esperamos que les sea de utilidad!
Un abrazo

Hemorragia digestiva, HDA en urgencia 3.0

Una vez que tenemos el diagnóstico de hemorragia digestiva alta, qué hacemos? Tenemos un montón de intervenciones posibles… cuales aplicamos?
Tenemos que saber que tenemos a mano, cual es el beneficio que estamos agre-gando y que tanto confiamos en ellas!
Esperamos darles una rápida pincelada sobre las intervenciones posibles y cuando utilizarlas
Un abrazo